用人单位拒绝赔偿工伤，应由工伤保险基金先行支付

      广东鹏城阳光事务所代理的工伤赔偿案件中，大多数用人单位未给职工缴纳工伤保险，当事人通常会担心即使申请了工伤认定，法院判决由用人单位支付工伤待遇，而用人单位不愿赔偿或无力承担工伤赔付，遇到这种情况该怎么办呢？其实完全不需要担心这个问题，工伤职工可以要求工伤保险先行支付工伤待遇，然后由工伤保险机构再向用人单位追偿。
                                          法条指引
    《社会保险法》第四十一条　职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。
    《社会保险基金先行支付暂行办法》      第四条个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。
      第五条社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理:
（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用；
（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。
      第六条  规定:“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取积极措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
       职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇:（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销等级、备案；（二）用人单位拒绝支付全部或部分费用；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认定用人单位不支付的其他情形。
案例分享：
郑桂香与深圳市社会保险基金管理局其他一审行政判决书
原告郑桂香，女，汉族，身份住址江西省赣州市。
被告深圳市社会保险基金管理局，住所深圳市福田区。
上列原告郑桂香不服被告深圳市社会保险基金管理局作出的不予先行支付工伤保险决定一案，本院于2014年6月30日受理后，于2014年7月24日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。
本院依法组成合议庭，于2014年9月2日公开开庭审理了本案。
本案现已审理终结。
被告于2014年4月9日作出深工保先付字[2012]第001号《不予先行支付决定书》，内容如下:你向我局提交先行支付申请，经审查，你已获得交通事故第三人一次性赔付，你提出的先行支付申请不符合《社会保险法》第四十二条的规定，现作出不予先行支付的决定。
被告在法定期限内向本院提交如下作出被诉具体行政行为的证据、依据（均为复印件）:1、工伤认定申请表；2、身份证、工作证；3、户口本、结婚证；4、打卡记录；5、病历；6、道路交通事故认定书；7、路线图；8、住所证明；9、证言证词及证人身份证；10、收文回执、受理告知书存根；11、调查笔录及身份证；12、深人社认字（宝）【2012】第号《深圳市工伤认定书》及邮寄单；13、深圳市工伤（职业病）职工延长医疗期确认意见；14、劳动能力鉴定结论；15、复审鉴定结论；16、备案证明；17、待遇补偿收件回执；18、受理通知书；19、医疗收费收据；20、受伤的经过和报告、欠条；21、居住证；22、银行卡；23、照片；24、待遇补偿审批表；25、工伤个人缴费记录；26、核定单；27、深工保字【2014】第号《深圳市工伤保险待遇决定书》；28、送达回证；29、申请；30、深工保先付字[2012]第001号《不予先行支付决定书》。
原告诉称，原告在2011年11月21日上班期间受伤，经深圳市人力资源和社会保障局认定为工伤，2013年12月24日医疗终结后，评定为九级伤残，在原告向被告申请工伤待遇时，被告以原告不符合《社会保险法》第四十二条规定，不予先行支付原告的医疗费，原告对此不服，理由如下:1、社会保险和交通事故是两个法律关系，当事人、受害人与社会保险基金管理局形成保险的合同关系，而与交通事故的当事人形成的是人身损害关系，受害人向社会保险基金管理局主张支付医药费并不与法律冲突。
2、支付医疗费也与《社会保险法》第四十二条不发生冲突，社会保险基金管理局不支付医疗费用实际上是对第四十二条的误解。
现原告依法提起行政诉讼，请求:1、撤销被告作出的深工保先付字[2012]第001号《不予先行支付决定书》；2、判决被告依法支付原告工伤医疗费17857.53元；3、判决被告承担本案全部诉讼费用。
原告向本院提交如下证据（均为复印件）:1、深人社认字（宝）【2012】第540395001号《深圳市工伤认定书》；2、工伤鉴定结论；3、深工保决字【2014】第号《深圳市工伤保险待遇决定书》；4、深工保先付字[2012]第001号《不予先行支付决定书》；5、疾病诊断证明书；6、住院费用清单；7、收款收据；8、道路交通事故认定书（简易程序）；9、欠条；10、关于第号郑桂香交通事故处理结果补充证明。
被告辩称，原告于2011年11月21日下午18时许下班途中遭遇交通事故伤害。
其于2012年4月10日被深圳市人力资源和社会保障局依法认定为工伤。
此后，其于2014年2月21日向被告提出工伤保险待遇申请，被告依法审核并作出深工保决字【2014】第号《深圳市工伤保险待遇决定书》，该决定书业已生效。
原告于2014年3月12日提出先行支付申请，被告于2014年4月9日明确作出答复，即涉案的《不予先行支付决定书》。
根据《道路交通事故认定书》、原告申请书的自认，可以明确原告与交通事故肇事方能伟已就该次交通事故达成损害赔偿协议，由能伟一次性赔偿原告共计五千元整；双方以后互不追究对方责任。
上述协议的费用赔付已固定了原告与能伟之间就该次交通事故赔付的权利义务关系。
该协议的达成，意味着原告事实上已不具备01lydyh01工伤医疗费01lydyh01的求偿权。
根据《社会保险法》第四十二条之规定:01lydyh01由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。
工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
01lydyh01本案中，原告与能伟已就交通事故达成相关的赔偿协议，该第三人已支付其相关医疗费用。
另，其申请先行支付，明显无求偿权的转移，即被告并没有相应的追偿权。
根据以上事实与依据，被告认为，被告依法作出《不予先行支付决定书》事实清楚、依据充分、程序合法、适用法律法规正确，请求法院依法维持涉案的具体行政行为。
本院于2014年9月2日组织各方当事人进行证据交换。
庭审时各方当事人对上述证据进行了质证。
经庭审质证，本院确认，原告、被告向本院提交的证据取得程序和收集方法合法，可以作为本案定案的依据。
本院根据以上有效证据及庭审笔录，确认以下事实:
2011年11月21日17时50分许，能伟驾驶的电动自行车与原告驾驶的自行车在松岗沿河北路与朗碧路交汇处发生交通事故。
深圳市公安局交通警察局宝安大队作出号《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定能伟在上述事故中负主要责任，郑桂香负次要责任；能伟和原告在交通警察调解下达成如下协议并记入该事故认定书:1、由能伟一次性赔偿原告事故损失费共计5000元整，2、双方此后互不追究对方责任。
同日晚19时15许，原告因该交通事故到深圳市宝安区松岗人民医院就诊并入院治疗。
2012年4月10日，深圳市人力资源和社会保障局作出深人社认字（宝）【2012】第号《深圳市工伤认定书》，认定原告于2011年11月21日在松岗沿河北路与朗碧路交汇处因上下班交通事故受伤，属工伤。
2013年12月24日，深圳市劳动能力鉴定委员会作出深劳鉴复字【2013】第370447号《深圳市工伤（职业病）职工复审鉴定结论》，认定原告受伤时间2011年11月21日，鉴定部位左股骨，医疗终结日期2013年10月29日，伤残等级九级。
2014年2月21日，原告向被告申请工伤保险待遇并向被告提交了相关材料。
同日，被告作出深工保决字【2014】第5448532号《深圳市工伤保险待遇决定书》，核发原告工伤保险待遇为鉴定费1200元，一次性伤残补助金22707元。
此后，原告向被告提交了《关于郑桂香工伤医疗费用报销申请》，称因该交通事故治疗费总计17857.53元，其中能伟已支付4000元，故申请被告先行支付余额13857.53元。
2014年4月9日，被告作出深工保先付字【2014】第001号《不予先行支付决定书》，称原告已获得交通事故第三人一次性赔付，其先行支付申请不符合《社会保险法》第四十二条的规定，决定不予先行支付。
原告对该决定不服，遂提起行政诉讼。
另查，2014年8月28日，深圳市公安局交通警察局宝安大队松岗中队作出《关于第F2016513号郑桂香交通事故处理结果补充证明》，称:2011年11月21日17时50分发生在松岗沿河北路与朗碧路交汇处的交通事故，其中肇事者能伟和受害人郑桂香双方在事故认定书上约定的赔偿金5000元，并非指事故的全部赔偿金，当时松岗医院入院只要求缴纳5000元入院费，所以判了5000元，而且约定的不追究对方的责任，并非指不让对方赔偿损失，对其他经济损失和医疗费仍需肇事者承担。
本院认为，被告作为本市社会保险经办机构，有管理工伤保险基金、核发工伤保险待遇的行政职责。
本案的争议焦点是:被告作出的不予先行支付决定是否合法。
《中华人民共和国社会保险法》第四十二条  规定，第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。
工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条  规定，个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。
该办法第五条规定，社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照不同情形分别处理。
本案中，原告在认定为工伤后，向被告提交了先行支付工伤医疗费用申请并提交了病历本、医疗收费收据等材料，并向被告说明能伟已支付4000元现金，未支付其他医疗费用的情况，被告应根据上述《中华人民共和国社会保险法》第四十二条  和《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条  、第五条  的规定，核实能伟应负担的医疗费用并向原告先行支付。
被告称原告已和能伟达成赔偿协议，其不可能向能伟追偿，故不先行支付。
《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》对先行支付的前提条件是侵权的第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人，并没有法律规定以行政机关追偿得以实现作为先行支付的前提；且原告和能伟在F2016513号《道路交通事故认定书（简易程序）》中达成的协议性质并没有经过司法机关确认，对该协议是否存在显示公平或者其他应予撤销的情况亦无司法确认，被告推定其无法向能伟追偿缺乏事实根据。
因此，被告关于其不先行支付的观点不成立，其作出的深工保先付字【2014】第001号《不予先行支付决定书》认定原告已获得能伟一次性赔付，系证据不足，认定事实不清，本院依法予以撤销。
关于原告的第二项诉讼请求，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条  、第五条  的规定，被告应核定原告的工伤医疗费用，确认原告和第三人各自应负担的份额后，向原告先行支付相关工伤医疗费用，即核定先行支付的具体费用系被告的行政职能，法院不能迳行对该数额进行判决，故原告的该诉讼请求，本院依法予以驳回。
综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条  第二项  第1目和《最高人民法院关于执行《中华人民共和国行政诉讼法》若干问题的解释》第五十六条  第（四）项  的规定，判决如下:
一、撤销被告深圳市社会保险基金管理局于2014年4月9日作出深工保先付字【2014】第001号《不予先行支付决定书》的具体行政行为；
二、被告深圳市社会保险基金管理局应在本判决生效之日起十日内对原告郑桂香的先行支付申请重新作出处理；
三、驳回原告郑桂香的其他诉讼请求。
本案案件受理费50元，由被告负担（原告已预交）。
各方当事人如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起7日内向该法院预交上诉案件受理费（金额与本判决确定的一审案件受理费金额相同）。
逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。