人类与它斗争已久。
体温高低不定、心率与呼吸增快、白细胞爆表，病死率高……这是你对脓毒症的认知吗？ 在2019年国际呼吸病暨美国胸科学会联合会议（ISRD-ATS）上，来自东南大学附属中大医院ICU的邱海波教授与我们分享了脓毒症的概念与诊治进展。 
邱海波教授 21世纪，脓毒症何解？ 
邱教授首先指出，脓毒症（sepsis）是一个非常古老的概念。 早在希波克拉底时期，脓毒症等同于“腐败”。人类对脓毒症的第一个里程碑式解读诞生于鸦片战争时期，在这一时期，微生物的发现开启了一个新的治疗时代，彼时，脓毒症等同于“感染”。紧接着到了1991年，人们意识到脓毒症不仅仅与微生物有关，还与机体本身有关，脓毒症等同于“全身炎症反应综合征（SIRS）”+“感染”。 邱教授举了一个生动的例子：机体对炎症反应的差异，造成了白求恩大夫因手外伤辞世，而在座的各位可能都受过手外伤，但都依然坐在这里。在今天，人们对于脓毒症的理解更加深刻，脓毒症等同于“感染相关的器官衰竭”。脓毒症的国际共识定义也从1.0时代迈入3.0时代。   脓毒症的诊治现状如何？ 邱教授表示，随着卫生水平的提高，脓毒症的病死率理应呈下降趋势。然而，研究表明，在2000年后，除了澳洲国家的脓毒症病死率下降之外，欧洲诸国和美国的脓毒症病死率并无下降。我国的脓毒症临床诊疗指南虽然已历经4次更新，但从临床角度出发，我国的脓毒症病死现状同样严峻。也就是说，在认知上，脓毒症的治疗理应有所进步，但数据表明，人类与脓毒症的对抗现状依然不容乐观。
斗争史：1小时Buddle的新武器
那么，在脓毒症的诊治方面，还存在哪些改进的空间？ 邱教授抛出了“脓毒症集束化治疗（Bundle）”的概念。“脓毒症 Bundle”一直都是“拯救脓毒症运动（SSC）”的核心策略。
SSC自2004年发布第一版以来历经数次完善与改进，拯救了无数脓毒症患者的生命。去年，SSC又一次对 Bundles 进行修订，其中最重要的修改就是把既往的3小时和6小时Bundles合成为1小时Bundle（图1）。这一修改向我们明确传递了“尽快治疗”对于降低脓毒症病死率的重要性。

图1：1小时Bundle
1小时Buddle
 
1. 测定血乳酸水平，如果患者的初始乳酸水平升高（＞2 mmol/L），应在2-4小时内再次测量。
2. 使用抗生素前进行血培养。
3. 给予广谱抗生素治疗。
4. 低血压或乳酸水平≥4 mmol/L，开始快速输注30 ml/kg晶体液。
5. 患者在液体复苏期间或之后仍处于低血压状态，应用升压药物，使平均动脉压维持在≥65 mmHg。
研究调查表明，医疗机构越早按照规范进行救治、越早应用抗生素，脓毒症患者的预后越好、病死率越低。在美国，两大医疗保险体系已提出强制性报告1小时Bundle的执行情况。这同时也提醒我们，尽管在临床工作中，医生似乎已对脓毒症给予足够多的重视，但我们仍有改善的空间：抢救性规范治疗脓毒症，才能显著改善患者结局。 阻碍丛生：哪里有障碍，哪里就有突破
当然，在临床工作中，1小时Bundle的有效执行仍面临诸多障碍。
 1小时Bundle的执行起点（Zero）在哪里？是诊断的那一刻还是其他什么时候？以急性心肌梗死举例，其诊断依赖于心电图的特征性变化及心肌酶谱的改变，诊断时间点相对较早。与之相对，脓毒症的诊断起点则非常难以明确；
 每一位脓毒症患者的抢救都需要在1小时内完成吗？荷兰的研究表明，较轻症的脓毒症患者未到达诊室前，在急救转运系统（比如急救车）中即开始抗生素应用，患者的预后并不甚理想。这就提醒我们，不是每一位患者都需要在1小时内完成Bundle。
 此外，对于强调时效性的脓毒症抢救性治疗极易在医疗费用方面造成纠纷。这些问题都值得我们思考并采取行之有效的解决措施。 救治新思路：不只是抗炎
再回到脓毒症的发病机制本身。虽然3.0时代去除了2.0时代脓毒症概念中的SIRS，但除了微生物的作用，脓毒症的发生仍然与机体的免疫、炎症反应存在千丝万缕的关系。抗感染是治疗的一个侧面，那么针对机体的免疫炎症反应方面，我们能做什么？
 邱教授指出，目前相关研究的焦点集中在阻断“微生物诱发的机体反应”这一病理过程。既往研究表明，对于以腹腔感染为主的患者，采取滤器吸附内毒素的方式可以有效改善患者结局。可惜的是，最新发表的有关感染性休克治疗的研究发现，对内毒素高的感染性休克患者应用滤器吸附，并不能改善患者结局。 众所周知，在临床药物选择上，激素是控制强烈炎症反应的常用药物。但多年来，针对到底应不应该对炎症反应强烈的脓毒症患者使用激素，依旧众说纷纭。大量既往研究表明糖皮质激素可以改善脓毒症患者结局，但最新的部分随机对照实验（RCT）却得出了阴性结果，认为只有糖皮质激素+盐皮质激素联合应用才能改善患者结局。这一点还有待更多研究明确，但至少在实际临床工作中，我们发现与未应用糖皮质激素的感染性休克患者相比，应用糖皮质激素会使休克纠正的速度更快。此外，在应用糖皮质激素抗感染的同时加用维生素C，近年来也被证明可以更好地改善脓毒症患者的结局。 接下来，不得不提及的是脓毒症的免疫抑制治疗。从前，对于淋巴细胞减少的脓毒症患者，临床医生是束手无策的。我们从不断发展的肿瘤领域得到启示：PD-1（程序性死亡受体1）可以损伤淋巴细胞。这一线索也在动物试验中得到证实：抑制PD-1可以显著改善脓毒症动物的结局。 这提醒我们，当用尽一切传统治疗手段：手术、清创、应用抗生素和抗真菌药物等都无效时，机体的自身免疫状况便是患者生死存亡的关键。从这一角度，临床医生又该如何采取有效的治疗手段以干预患者的自身免疫状态，是一个十分值得钻研的话题。 最后，邱教授强调，脓毒症并不只是某一种单纯的疾病，而是一组发病原因各异的综合征。对症治疗与病因治疗同样重要。更有证据表明，不同基因型的脓毒症患者的结局千差万别，增加了脓毒症诊治工作的复杂性，也进一步拓展了人类对脓毒症的认知版图。 小界结语 
人类与微生物及其造成的一系列机体反应抗争已久。细菌耐药性的逐渐升高更是为这场战役的最终走向画上了巨大的问号。不过，无论结局几何，人类仍将振臂高呼、保持斗争，点燃自身免疫系统奋勇杀敌——就像抗生素问世的峥嵘岁月一样。
专家简介

邱海波教授
东南大学特聘教授（二级）、博士生导师，附属中大医院副院长，国家卫生与计生委重症医学质控中心主任。卫生部有突出贡献中青年专家、享受国务院政府特殊津贴，第七届中国医师奖获得者，2017年白求恩奖章获得者。
中华医学会重症医学分会第三届主任委员，中国医师协会重症医师分会副会长，江苏省重症分会一、二届主任委员。
本文来源：医学界呼吸频道讲课专家：东南大学附属中大医院 邱海波教授内容整理：ISRD-ATS报道组（何沙鸥）责任编辑：陈小敏
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