近日，我院干警李迎春编报的《保险合同条款对某项疾病是否属于重大疾病认定存在两种以上的解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释—汤花等诉人寿保险灌南公司人身保险合同纠纷案》入选《中国法院2019年度案例》。该案件承办人为民二庭资深法官朱学敏。本案的典型意义在于不局限于保险合同条款字面含义限制，坚持以符合社会发展进步方向为原则，妥善平衡当事人双方利益，通过对保险合同格式条款进行合法和合目的性解释，将医学界取得的权威研究成果应用于司法实践之中，实现了对当事人合法权益的充分有效保护，能够让当事人在司法案件中真正感受到公平正义。
基本案情
2006年11月3日，汤花作为投保人与人寿保险灌南公司签订个人保险投保单及保险合同，保险单载明：被保险人王某某，险种名称为康宁终身保险，保险金额20000元，保险期满日终身。2007年9月29日，汤花又作为投保人与人寿保险灌南公司签订个人保险投保单，保险单载明：被保险人王某某，险种名称为康宁终身保险，保险金额20000元，缴费时间20年。《保险条款》约定，被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，重大疾病保险金给付责任即行终止；重大疾病包括癌症在内，癌症是指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部《国际疾病伤害及死因分类标准》归属于恶性肿瘤的疾病，但下述除外：①第一期何杰金氏病；②慢性淋巴性白血病；③原位癌；④恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。2006年8月21日，王某某因皮肤紫癜入淮安市第一人民医院治疗，9月4日出院诊断为“骨髓增生异常综合征（RAI）？”。2006年10月23日，王某某再次入住淮安市第一人民医院，11月14日出院诊断为ITP(特发性血小板减少性紫癜)。2015年1月12日，王某某被淮安市第一人民医院诊断为“骨髓增生异常综合征（MDS）”。同年6月2日，人寿保险灌南公司给付王某某住院医疗补偿保险金3580.61元。事后，王某某向人寿保险灌南公司申请索赔，被该公司以保险事故不属于合同约定的责任范围为由拒绝，并将退还两份保险合同的所交保费。
案件焦点
1.涉案保险合同的效力状态确定。2.骨髓增生异常综合征（MDS）是否属于涉案保险合同的承保范围。
法
官
后
语
1989年，世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）进行了第10版修订，并自1993年1月1日起生效，我国政府于2001年等效采用了ICD-10规定内容，重大疾病保险合同条款也遵循上述标准对重大疾病范畴进行了界定。囿于当时医疗水平和医学发展情况的限制，一些疾病虽然符合重大疾病的实质条件，但却未被明确列入该重大疾病，从而引发本案的保险理赔纠纷。针对本案骨髓增生异常综合征（MDS），ICD-10标准将其归属于动态未定或动态未知的肿瘤，未明确列入“恶性肿瘤”范畴，但近年来的医学研究成果表明，目前医学界主流观点认为MDS为异质性髓系克隆性疾病，性质属于恶性肿瘤。因此，该疾病是否属于保险合同约定的重大疾病范畴，则对本案处理至关重要。首先，MDS属于较为复杂罕见的医学疾病，对该种疾病的理解必然经历一个不断修正和完善的过程，从而才能作出客观准确的判断，将MDS界定为恶性肿瘤遵循了认识过程的客观规律，符合医学界疾病分类研究的最新权威成果，对于推动医学发展具有重要意义。其次，法律具有天然的滞后性，不可能时刻反应社会变化，ICD-10制定于1989年，已近30年未作修改，可想而知必然大大滞后于同时期医学研究的发展，而近年来的权威医学研究成果已将MDS归于恶性肿瘤范畴，通过法律解释的形式将MDS列入保险合同约定的重大疾病承保范围，有助于克服法律滞后性所造成的权益受损问题，也符合人类社会发展的方向。因此，根据近年来权威研究成果已显示MDS属于恶性肿瘤，属于涉案保险条款所约定的重大疾病且在涉案保险合同的承保范围内，判决被告中国人寿保险股份有限公司灌南支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告王一峰康宁终身保险保险金80000元。
供稿/李迎春、姜怀玉  编辑/王然