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2019年10月20日，随着时针的转动，第十二届全国产科危急重症及产科热点学习班接近尾声。现在快来和妇产科在线小编一起回顾今天会议中的的精彩内容！

学术讲座

首都医科大学附属北京友谊医院郝增平教授：妊娠合并妇科肿瘤的处理策略 

首都医科大学附属北京友谊医院妇产科主任郝增平教授首先讲解了妊娠合并妇科肿瘤的发生率、孕期的生理性改变对肿瘤的影响、肿瘤对妊娠和分娩的直接影响、肿瘤治疗对妊娠的影响等基础理论知识，然后结合临床病例，对妊娠合并子宫肌瘤、妊娠合并卵巢肿瘤、妊娠合并宫颈癌等异常情况的诊治处理思维、是否继续妊娠与分娩方式选择的利弊权衡给予具体阐述。如，子宫肌瘤红色变性是妊娠合并子宫肌瘤的常见并发症，主要表现为急性发作的腹痛、发热、恶心呕吐，肌瘤部位常有压痛、反跳痛，血白细胞增高，患者病史与超声检查有助于诊断，同时需要注意与结石、阑尾炎、肾盂肾炎等疾病的鉴别，主要治疗原则为休息、补液支持和对症支持、抗炎保守治疗，大多数患者通常通过应用宫缩抑制剂及预防感染治疗可以缓解，保守治疗失败者需手术治疗。妊娠期子宫肌瘤的手术治疗需视肌瘤大小、位置、患者的一般情况和手术中情况而定。对妊娠合并卵巢肿瘤者而言，判断良、恶性至关重要，15-24周是处理卵巢良性肿瘤的最佳时期。郝教授重点对不同类型卵巢肿瘤及不同的妊娠时期处理分别给予讲解，使大家收获良多。
 
首都医科大学附属北京安贞医院孙琳教授：胎儿心脏结构异常的宫内筛查及预后 

首都医科大学附属北京安贞医院孙琳教授首先带领大家简要回顾了胎儿期心脏的解剖及循环特点，然后结合超声图像，重点梳理了胎儿期卵圆孔大小与预后，各种心脏结构异常与预后（包括：室间隔缺损、心内膜垫缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管提前收缩、三尖瓣反流、左心偏小和主动脉偏细、完全型大动脉转位、法洛四联症、血管环等），胎儿合并横纹肌瘤和自身免疫性疾病与胎儿心脏相关性等12个知识点。如，卵圆孔是胎儿混合循环中左心血的“入口”，始终保持开放状态，出生后卵圆孔关闭，直径一般在3-8mm，包括卵圆孔偏大、卵圆孔受限/早闭两种类型。直径＞8mm为卵圆孔偏大，多可宫内耐受，自然分娩，因此相关指南规定，目前产前不做继发孔房间隔缺损的诊断。此外，常见的胎儿期室间隔缺损也多能宫内耐受，自然分娩，有数据研究显示，其宫内自然愈合率及出生后3个月总自然愈合率均约30%，但缺损越大，越不容易自愈。最后还提到肺动脉狭窄占生后先心病第二位，在胎儿期和生后其程度可发生动态变化，少数发生闭锁，对于病情较重者，需2-4周复查，必要时宫内治疗。
 
首都医科大学附属北京友谊医院杨桦教授：软产道损伤的早期识别及处理 

首都医科大学附属北京友谊医院杨桦教授讲到，关于产科软产道损伤的处理，可总结概括为两个字：“缝”和“压”。一个复杂的软产道损伤的处理，对医生而言，在脑力和心理上十分具有挑战性。其挑战主要体现在以下几点：1、视野难暴露，操作空间小，需要借助特殊的阴式手术器械，2、常遭遇解剖层次不清晰，需警惕膀胱、尿道、肠管等盆腔器官的损伤和盆腔隐藏的血肿；3、面临此起彼伏的广泛多处渗血等棘手情况。面对这样一个理论、技能、管理上全方位挑战的疾病，杨教授指出需要有类似多学科综合的临床思维，掌握阴道裂伤的具体分类，时刻警惕软产道损伤高危因素，从胎儿因素、产妇因素、产程和接产环节做好预警、预防工作，提前一步，防治软产道损伤，并分享（复杂的）外阴、阴道裂伤、宫颈裂伤、产科血肿及不同程度软产道裂伤的处理方法和个人管理经验。
 
首都医科大学附属北京友谊医院龙燕教授：D二聚体与病理妊娠的的相关性

龙燕教授首先概括了生理性止血和凝血机制，凝血、抗凝和纤溶平衡破坏后发生出血或血栓形成；妊娠期凝血功能的主要特点为促凝血因子增加，血液处于高凝状态，且纤维蛋白溶解减少，最终的效应为：增加血栓形成和扩大倾向，以利于胎盘剥离面止血和减少出血。其次讲述了临床常用于凝血功能检查的D二聚体，主要用来反映体内高凝状态和血栓形成的一种标志物，在非孕人群中的对于血栓性疾病阴性预测值高，非孕期D二聚体正常者基本排除PE和DVT，D二聚体阳性者需要进一步检查明确是否存在血栓性疾病。同时提出：妊娠期D二聚体检测是否同非孕期一样的应用价值？有哪些临床意义呢？龙教授荟萃分析大量国内外妊娠人群研究，阐述了在健康孕妇中D二聚体浓度随妊娠进展逐渐升高，且个体间差异极大，至妊娠晚期几乎100%孕妇均升高，可达非孕期6-8倍。妊娠和产后D二聚体升高不能可靠预测VET，D二聚体假阴性也可见于DVT和PE，因此D二聚体检测不作为妊娠合并血栓性疾病的评估手段。最后，龙燕教授还提到许多临床研究显示，妊娠期D二聚体升高与重度子痫前期、妊娠期糖尿病、胎盘早剥等病理妊娠存在相关性。
北京大学第一医院孙瑜教授：胎儿生长受限产前诊断转诊病例分析

北京大学第一医院孙瑜教授首先引用临床病例，生动形象的讲解了胎儿生长受限产前诊断中不同孕周的超声侧重指标及临床意义，随后对胎儿生长受限的定义、诊断、处理等展开详尽解读。其中，FGR的诊断首先需要准确核实孕周，评估胎龄，并借助超声评估胎儿生长是否符合诊断，还要从母体、胎儿、胎盘、脐带等因素中积极寻找病因，指导进一步临床诊疗决策。如，对于超声提示结构存在异常FGR，建议染色体检查，针对FGR可能相关的感染进行TORCH、梅毒等诊断性检查，同时提到胎盘大小的评估也至关重要。孙瑜教授指出FGR诊断十分依赖超声检查，提醒临床医生要与超声科医生紧密联系，怀疑胎儿发生FGR时，要及时与超声科医生沟通，加强对胎儿头围、脐血流、羊水及胎盘等指标的动态监测。最后，孙教授还讲述了FGR和SGA的区别，强调重视FGR的病理基础，同时也提到临床干预措施的局限性。对于FGR终止妊娠时机和方式，结合最新国际指南和国内专家共识，根据孕妇具体情况、超声多普勒血流等指标制定个体化措施。
首都医科大学附属北京友谊医院林青教授：中期妊娠胎盘植入性疾病的临床诊治方法

首都医科大学附属北京友谊医院林青教授围绕胎盘植入性疾病的概念、诊断、治疗方法三方展开此次讲座，并分享临床病例，使大家对该病的诊治有了更为深入的了解。其中，胎盘植入疾病（PAS）是指胎儿娩出后，胎盘部分或全部不能自然从子宫壁分离的一种病理情况，主要与蜕膜缺陷有关，按胎盘植入子宫肌层的程度可分为胎盘粘连、植入性胎盘和穿透性胎盘三类，根据胎盘植入面积的多少，分为局部植入、部分植入、全部植入三类。当前，主要依据临床高危因素、彩色多普勒超声和/或MRI征象进行PAS的诊断，但最终确诊则依靠手术或分娩时所见和/或分娩后的病理学检查结果。此外，AFP异常升高，在排除胎儿畸形、胎盘内出血等情况后，应考虑胎盘植入。林教授还援引《剖宫产后中期妊娠胎盘前置状态伴植入终止妊娠的专家共识（2018）》及大量国内外研究资料，对中期妊娠PAS终止妊娠的干预路径、分娩后子宫与胎盘处理进行详尽讲述。
首都医科大学附属北京友谊医院王小菊医生：妊娠期急性脂肪肝病例分析

首都医科大学附属北京友谊医院王小菊医生通过分享3个妊娠期急性脂肪肝病例的具体临床表现和诊治经过，旨在加深大家对妊娠期急性脂肪肝的认识，以利临床早期发现、早期诊断、及时治疗。最后，王医生总结：妊娠期急性脂肪肝是引起孕产妇全身多器官功能衰竭的产科危急重症；早期诊断、及时终止妊娠与最大限度的支持治疗是治疗AFLP的基本原则；如果延迟终止妊娠时机，则患者可随时出现凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病等严重危及生命的并发症；根据Swansea标准，15项标准中至少6项阳性方可考虑AFLP诊断，但回顾以上3个临床病例，发现该标准只适用于没被诊断其他妊娠期肝脏疾病的病例。
 
首都医科大学附属北京友谊医院商敏教授：妊娠期血小板减少病因分析和围产期对策

首都医科大学附属北京友谊医院商敏教授主要阐述了血小板减少的原因、相关辅助检查、临床常见分类以及不同类型的诊断、围产期监测和处理等方面内容，进而指出：①如果排除药物和其他疾病，在妊娠早期和中期最有可能的诊断分别是ITP或GT。妊娠期血小板减少通常发生在妊娠后期，少数发生在妊娠早期。②无症状的及无出血的妊娠期妇女血小板减少，母亲血小板值为100×10^9/L-149×10^9/L之间，通常是妊娠期血小板减少所致。PLT低于100×10^9/L提示ITP。PLT低于50×10^9/L几乎可以肯定是由于ITP造成的。③在妊娠晚期或产后，尽管ITP也可以突然出现明显的血小板减少，但首先应考虑子痫前期、HELLP、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性血小板减少性紫癜、尿毒症综合征、急性脂肪肝、或弥散性血管内凝血。④新生儿严重出血的风险很小，妊娠合并血小板减少的分娩方式主要由产科因素决定，孕妇PLT＜50×10^9/L，并有出血倾向时，可考虑剖宫产。⑤共识指南建议在手术之前输注血小板使母亲PLT＞50×10^9/L。⑥PLT≥80×10^9/L的患者，倘若其血小板水平稳定，不存在其他的获得性或先天性的凝血异常，血小板功能正常以及未正在进行抗血小板及抗凝治疗，进行硬膜外或脊髓麻醉被认为是可以接受的。
 
北京协和医院赵久良教授：产科抗磷脂综合征诊断及治疗

北京协和医院赵久良教授谈到，当前产科APS的诊治呈现一种“乱象”。通过回顾 APS的发展历史，可见现有的产科APS的临床定义、诊断标准存在诸多争议，主要原因可能为缺乏相关的、较高级别的临床研究证据。如目前没有较强的证据证实aPLs与原发不孕或者IVF失败之间的相关性。此外，赵教授还荟萃国内外现有的、较权威的临床研究文献，对抗磷脂抗体检测、产科APS评估、产科APS治疗方式的选择和转归等进行辩证分析，其分享的国内外诊治经验，不仅拓宽了大家的临床诊治思维，也使大家深刻认识到，目前我们对产科APS的了解远远不足。赵教授还指出，LDASA和heparin是治疗OAPS的基石，部分难治性OAPS可考虑应用免疫调节治疗，辅助治疗的疗效评估亟待深入规范的RCTs研究来证实，并呼吁大家积极参与和关注北京协和医院牵头开展的CRDC-APS临床队列研究，希望在大家的携手努力下，产科APS数据会尽快问世，为临床诊疗提供有力支持。
 
首都医科大学附属北京友谊医院张丽丽博士：病例分析-妊娠中期胎盘植入合并稽留流产1例

通过对诊断为“妊娠中期子宫瘢痕妊娠胎盘植入，稽留流产”的临床病例诊治经过的分析，首都医科大学附属北京友谊医院张丽丽博士结合此特殊病例对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠、粘连性胎盘谱系疾病（PAS）、RPOC的定义、发病机制、危险因素、诊断和治疗的全面梳理。病例汇报后，龙燕教授给予点评，她提到该病例的复杂性，两次剖宫产史，月经稀发，一直在中医科治疗胃病和月经不调，首诊以阴道出血、子宫增大、超声宫腔杂乱无回声可疑“葡萄胎”为表现，实际上是稽留流产伴胎盘植入，通过刮宫和病理证实，后续予及时、积极的对症支持治疗，随诊近两个月，患者痊愈。希望大家可吸取本病例诊治过程中的经验教训，强调产科医生要学会亲自看超声，有利于及时准确诊断，制定适宜的治疗方案，使患者获得良好的预后，对于病情特殊或复杂的患者，严密的临床观察和监护也尤为重要。
 
北京大学第一医院时春艳教授：短宫颈的识别和处理环扎——YES or NO ？

北京大学第一医院时春艳教授讲到，早产的预测主要依据三个方面-早产史、短宫颈、fFN等，然后基于临床预测结果、患者的个体临床资料及相关专家意见给予有针对性的预防策略，包括宣教、环扎、孕酮保胎、抗感染治疗等。研究显示，通过上述一系列措施，可降低5%的早产发生率，延长孕周，改善妊娠结局，可见意义非凡。目前，宫颈机能不全妊娠的治疗方法有卧床休息、环扎、孕酮、宫颈托四种。时教授荟萃大量文献、指南和临床病例，对宫颈缩短的临床意义、宫颈环扎的指征及超声宫颈长度监测的可行性给予介绍，指出有早产史或晚期流产史的宫颈机能不全患者，给予宫颈环扎的临床获益是肯定的，然而，对于无病史宫颈缩短者，其获益依据具体病情和孕妇情况而定，并推荐孕期应用超声进行宫颈长度的动态监测和评估。
 
首都医科大学附属北京友谊医院金华医生：妊娠合并脓毒血症病例分析

首都医科大学附属北京友谊医院金华医生首先列举相关文献，对脓毒症的定义、妊娠生理变化及对脓毒症风险的影响、发病率、分类给予系统梳理，然后重点分享一“妊娠合并重症肺炎”病例的诊治经过。从中我们了解到，对于这样的一类患者，可采用产科改良的SOFA评分进行病情评估，完善病原学检查、动脉血气、乳酸、全血计数、凝血功能、肌酐、肝功能、影像学检查等相关辅助检查，同时需要与其他脓毒症相鉴别，诊断明确后，展开妇产科、呼吸内科、麻醉科、感染科、心内科、重症医学科等多学科探讨，制定治疗方案，确定终止妊娠时机和分娩方式（引产或剖宫产），无论哪种分娩方式，都要进行全面的术前评估和准备，术后治疗还需要注意液体复苏、血管加压药物使用、纠正缺氧、抗菌药物使用、祛除感染源、静脉血栓预防和乳房护理等方面的问题。总之，妊娠期脓毒血症是危及孕产妇生命的危急重症，针对这样的患者，临床医生需掌握以下关键措施“早期识别，液体复苏，广谱抗生素，血管加压药物，实施终止妊娠，多学科合作”。
 
首都医科大学附属北京友谊医院马楠医生：妊娠期不规则抗体阳性致新生儿严重溶血病例分析

首都医科大学附属北京友谊医院马楠医生汇报病例，并结合文献和相关指南规范，围绕新生儿溶血定义、引起新生儿溶血的血型抗体、母体出现不规则抗体的高危因素、不同系统血型抗体引起的新生儿溶血病特点、孕妇血型和抗体检测指南、不规则抗体阳性孕妇孕期监测等方面展开分析。其中，ABO血型系统引起的新生儿溶血病的比例比其他血型系统（如Rh系统）为多，ABO溶血病以母亲为O型，子女为A型或B型的发病率为最高，ABO新生儿溶血病在第一胎时也可以发病，病情较轻，一般不需要换血治疗。然而，Rh不合引起的新生儿溶血病，第一胎常不受影响，但一旦发病，病情往往较重。此外，抗-K所致的HDM，大多数由于既往输血所致。此外，马医生分享的不同孕周的相关管理措施和不规则抗体阳性孕妇孕期监测管理流程，使大家受益匪浅。
 
首都医科大学附属北京友谊医院韩肖燕博士：剖宫产术后子宫表面血管自发破裂

首都医科大学附属北京友谊医院韩肖燕博士汇报病例，该病例为一罕见病例，相关文献较少。通过一综述的复习，韩博士总结：（1）子宫表面曲张静脉自发破裂出血是十分少见的，可导致不良妊娠结局，母儿病死率高。（2）子宫表面静脉破裂导致腹腔出血，很是罕见。目前发病原因不清，推测可能的因素有：①曲张静脉压力突然增高，②子宫-卵巢静脉发育异常，③分娩过程中子宫收缩导致的压力变化，④继发于子宫内膜异位症的子宫慢性炎症，导致血管脆性增加。（3）由于发病率低，该病很难术前诊断，大多数患者表现为妊娠晚期突发的腹痛，无阴道流血。腹痛或伴有宫缩、低血压、胎儿窘迫，故临床以误诊为胎盘早剥。鉴别诊断包括子宫破裂、胎盘早剥、肠梗阻、急性阑尾炎、脾/肝动脉破裂等。（4）多数子宫静脉的出血可能通过缝合或者压迫而止血，少数需行子宫切除术。
 
北京大学第三医院杨孜教授：子痫前期-从疾病到综合征-认知和处理如何再提升 

北京大学第三医院杨孜教授提出，我们对于子痫前期的认识，需要“追本溯源”，不能只停留在教科书中所提到的胎盘形成障碍、胎盘关注减少、内膜细胞损伤、全身系统损害的层面，还要深入挖掘母体基础疾病状况对子痫前期发病的影响，并从多年前就展开研究。通过研究，杨教授重新认识了子痫前期发病的临床特点，其随发病时间不同而表现不同，随疾病进程缓急而表现不同，由于其靶器官累及的不平行性、临床表现的复杂性和疾病首发症状的多样性，迫使将子痫前期提升到综合征来认识。然而这是一个十分宽泛的概念，其个体不同，可能导致发病的原因不同、发病机制不同、发病通路不同，这样一来，在疾病的预测、诊断、治疗等方面就存在诸多问题。那么，对于这样一个涉及多因素、多通路、多系统的复杂疾病，如何认识其发病基础，从而进行有效的临床诊疗呢？杨教授举例个人在妊娠高血压疾病、肺动脉高压、分子生物学等方面的探索经历，指出子痫前期是一个“约等式”，需要临床及科研工作者，开动脑筋，拓展研究思维，从多个角度去深入探索、认识，进而去预测、预防、治疗。
 

历时两天，近三十个讲座，不仅有产科危急重症的诊治规范、学术前沿、难点热点的全面解读，还有生动形象的临床病例诊疗解析，会议“干货”满满，参会的二百余名学员，纷纷表示收获丰硕，十分感谢会议工作人员的精心、用心安排。至此，第十二届全国产科危急重症及产科热点学习班圆满结束。首都医科大学附属北京友谊医院妇产科主任郝增平教授在会议最后向各位授课专家、会务支持工作人员、各位与会学员致以诚挚的谢意，并祝大家返程愉快！
 
主持风采






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