近期《Circulation》发表的一篇观点性文章指出，心衰治疗存在两个重要的管理时间节点：心衰出院后早期和新诊断心衰。在这两个关键时间段内，院内早期启动沙库巴曲缬沙坦钠片对心衰的预后具有至关重要的影响。对此，在2019年第三十届长城国际心脏病学会议上，北京医院杨杰孚教授就“心衰关键时间节点的优化管理”主题发表了系列观点。
心衰住院和新诊断心衰：优化治疗的关键时期
心衰是65 岁以上患者最常见的住院原因，尽管住院期间的治疗可有效缓解心衰症状，但心衰患者出院后的临床转归并不尽如人意。尤其是在出院后早期，往往是心衰患者死亡的高发时期。CHARM研究发现，心衰住院患者出院后第1个月内全因死亡风险是未住院心衰患者的6倍。
 
此外，即使安全度过这一心衰易损期，心衰住院患者出院后也不得不面临着高再住院率，高住院频率以及高住院天数等三高危机。根据中国心衰注册登记研究显示，中国住院心衰患者一年内再住院率高达69%，平均每年住院频率2.4次, 住院天数中位数高达11天。因此，心衰住院是患者预后不佳的重要预测因素。
 
另一方面，《Circulation》上发表的“Timely Management of New-Onset Heart Failure”则强调了，新诊断心衰时期同样也是预防和延缓心衰进展的重要时机，这时必须积极启动指南导向的药物治疗，并优化药物剂量，若延迟规范的药物治疗或会潜在恶化心衰进展，让患者预后更差。
 
所以，心衰优化治疗应紧紧抓住心衰住院和新诊断心衰这两大时间节点，采用最佳药物方案，以期延缓心衰进展、改善预后。
 
沙库巴曲缬沙坦钠片：早期启用，安全有效
可惜的是，传统的心衰药物住院启动的证据相当有限，特别是ACEI或ARB，既往并没有临床研究证实住院启用的临床益处及安全性。所以我们需要大型随机的现代研究， 证实住院早期优化心衰治疗的临床效果及安全性。 沙库巴曲缬沙坦钠片，是近二十年来全球心衰治疗领域的突破性创新药物，能够双重调整利钠肽系统和RAAS系统，从而更全面地干预神经内分泌系统，而以此为基础PARADIGM-HF研究也发现与ACEI相比，沙库巴曲缬沙坦钠片可显著降低心衰患者心血管死亡风险20％，心衰住院风险21％，全因死亡风险16％，显著改善了心衰患者的症状和生活质量。 那么，在心衰治疗的两个关键时期，沙库巴曲缬沙坦钠片早期应用又会带来怎样令人惊喜的治疗效果呢？我们来看一下PIONEER研究和TRANSITION研究。
PIONEER-HF研究结果显示，与使用依那普利治疗的患者相比，使用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗的患者在起始治疗后的1周内，即观察到患者的NT-proBNP水平明显下降, 在第8周时平均NT-proBNP水平下降29%（95% CI：0.63~0.81；P<0.0001），并且可显著降低高达46%的死亡，心衰再住院或使用左室辅助装置治疗等严重复合临床终点。而在安全性和耐受性方面，沙库巴曲缬沙坦钠片与依那普利相当，两组低血压、高钾血症、肾脏并发症和血管性水肿等发生风险类似。
2019 ESC发布了PIONEER-HF研究中的新诊断心衰亚组分析数据。
结果显示，新诊断心衰患者中，住院期间起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗的患者NT-proBNP下降水平同样优于依那普利治疗组，随访至第8周时相较于依那普利治疗组NT-proBNP水平可多降低35% （P= 0.0002）。
且死亡、心衰再住院或使用左室辅助装置治疗等严重复合临床终点也大幅降低。说明对于新诊断心衰，住院期间起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗可显著降低NT-proBNP水平。而NT-proBNP是目前评估心衰严重程度和预后最重要的生物标记物。因此，对于新诊断心衰患者，一线起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗可带来更多获益。 与此同时，2019 ESC上发布的TRANSITION研究26周随访结果，则说明院内启用沙库巴曲缬沙坦钠片具有良好的安全性及耐受性。该研究发现沙库巴曲缬沙坦钠片与其他指南推荐抗心衰药物的长期联用及同时向上滴定可行性良好，且超过半数患者达到了200 mg bid靶剂量。
在长达半年的随访期内，院内启用和出院后启用沙库巴曲缬沙坦钠片两组患者主要不良事件的发生率均较低，组间比较未见差异。因此TRANSITION研究结果，为尽早起始应用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗提供了有力的证据支持。
指南一线推荐，优化治疗流程
随着对新诊断心衰和出院时两个关键时期认识的深入和关于心衰住院患者早期优化治疗的临床研究不断涌现，各国心衰专家迅速作出应对并拟定共识。
《2019欧洲心脏病学会心力衰竭协会专家共识》：对于因新诊断心衰或失代偿性心衰住院的患者，可以考虑起始使用沙库巴曲缬沙坦钠片（而非ACEI或ARB），以降低不良事件的短期风险，并简化“先滴定ACEI，再替换沙库巴曲缬沙坦钠片”的治疗流程。
《2019ACC专家共识决策路径：心力衰竭住院患者的风险评估，管理和临床路径》也建议在心衰住院患者中可初始应用沙库巴曲缬沙坦钠片。
专家简介

杨杰孚教授
北京大学及北京协和医学院教授、博士研究生导师；北京医院心内科主任兼心脏中心主任。主要学术任职：中华医学会心血管病学分会副主任委员、中国老年医学会心血管病分会副主任委员、中国医师学会心血管内科分会常务委员。具有30多年的临床经验，组建“中国心衰中心”建设和认证项目，主持制定了《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》《2016中国心力衰竭规范化管理中心认证标准》，《2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南》，国内外共发表学术论文百余篇。

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