2018年7月15日，某电厂职工小李利用随身携带的配电室钥匙，检查配电室，发现变电器瓷瓶器上尘土较多。在未采取停电措施，明知变压器带电的情况下，直接对瓷瓶器下部用抹布进行擦拭，左手小拇指因触碰到瓷瓶器上部发生触电，经抢救无效死亡。
一、事故原因分析
（一）直接原因
死者张某违章带电检修电气设备。
（二）主要管理原因
a.该电厂对无人值守要害场所管理不到位，钥匙未在值班室进行保管；
b.高压检修措施落实不到位；
c.巡检制度未执行到位；
d.职工培训教育不到位。
二、事故整改措施及教训总结
（一）加强无人值守配电室、变电所的管理，各处配电室门钥匙由运行值班人员统一管理，巡检时由当班值长组织安排，必须至少两人及以上人员共同巡查，同时不得进行其他工作，发现问题及时汇报，处理问题时必须工作负责人现场确认，并严格执行停、送电操作票管理制度。
（二）强化非正常作业和检修电器设备的停送电安全管理，严格执行停送电监护、挂牌等管理规定，非正常作业必须制定完善的安全措施，并明确专人现场严格把关。
（三）严格领导跟班带班及小分队活动管理，坚持全方位24小时安全巡查不断线，及时发现问题、解决问题，有效遏制“三违”现象的发生，切实将各类不安全因素消灭在萌芽状态。
（四）以开展“岗位描述、手指口述”活动为切入点，采用观看录像、结合专业人员讲解等方式，加强职工安全培训，规范职工操作行为，提高职工安全知识水平，加强职工安全意识。
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