编者按：医疗卫生部门现代化是中国到2049年实现“两个一百年奋斗目标”的关键组成部分。随着医疗成本上升、人口老龄化以及对医疗服务需求的增加，中国迫切需要采取切实可行的措施加强医疗卫生体系的能力建设。近日，中国社会科学院公共政策研究中心、中国发展研究基金会、《比较》编辑室和北京基金小镇联合举办了“中国医疗体系现代化”国际研讨会。国务院发展研究中心原副主任、孙冶方经济科学基金会理事长李剑阁以“中国医疗体系现代化面临的挑战”为题，分享了自己对中国医疗体系现代化的现状、前景、挑战和政策目标的研究和见解。会议还邀请了中国社科院经济所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏，中国发展研究基金会秘书长方晋，原美国联邦医保局局长、美国食品药品管理局局长Mark B. McClellan，原美国联邦医保局局长、美国?布什政府医疗健康专家顾问、现任国际健康项?（HOPE）经济学家、?级研究员Gail R. Wilensky，原美国奥巴马政府管理和预算办公室主任、国会预算办公室主任、克林顿政府经济顾问委员会成员Peter R. Orszag，美国联邦老年医疗保险计划Medicare财政改革专家、世界银?美国疾控中?医疗政策顾问杨洲，国家卫健委卫生发展研究中心李卫平，中国药科大学国际医药商学院院长邵蓉以及相关业界专家人士进行了为期一天的深入探讨和交流。
本文经作者修改审定。
各位嘉宾，早上好。
我们今天能够在中国的皇家园林旁边的一个很有历史的小院子里开这个会，非常有意义。
为了适应中国市场经济体制改革的深化，中国实际上从20世纪90年代初就开始了医疗体制改革。1998年到2003年期间，我担任中国国务院经济体制改革办公室副主任，主要负责医疗体制改革的工作。可以说当时所有关于医药卫生体制改革的政策文件都是我主持研究和起草的。我们那时候的改革为城镇职工基本医疗保障建立了框架和雏形，同时也为中国8亿农民建立新型农村合作医疗制度奠定了基础。但是由于当时我们对这个问题的认识和现在相比其实还不够深刻，再加上当时中国的国家财力还非常有限，我们面对的困难比较多，所以改革进程比较缓慢。除了城镇职工医疗保障制度推进比较快以外，其他的都比较缓慢。整个改革过程也充满了争议和曲折。
2009年开始，中国又启动了新一轮医疗卫生体制改革。这时国家财力提高了，经济发展水平也高多了。在过去的10年中，也即从2009年到2019年，中国政府对卫生事业的投入从2008年的3590亿元提高到2017年的1.52万亿元，差不多增加了五倍。政府卫生支出占政府财政支出的比例从2008年的5.7%提升到2017年的7.5%，同期政府卫生支出占GDP的比例从1.1%提高到1.8%，提高了0.7个百分点。这十年间，GDP的增长速度比较快，所以医疗费用的总投入也提高得很快，2018年达到近6万亿元。
从2009年到2010年，重点放在扩大社会医疗保险的覆盖面上，主要通过加大政府投入的方式，2013年中国的医疗保险已覆盖95%以上的中国人口，有的说覆盖率达到98%，并且后来一直维持在这个水平。也就是说，现在中国98%的人口得到了三个医疗保障体系的覆盖。这三个医疗保障体系就是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险，当然还有少数官员享受公费医疗保险，这些加起来大概是98%以上。
这是这一轮医疗体制改革最显著的巨大成就。通过加大财政投入，乡镇卫生和城镇社区的卫生服务中心，以及村卫生所硬件设施得到大幅提高。有机会的话，我们可以邀请美国的专家随机看一下中国任何地方的乡镇卫生院和村卫生所，都能看到基础设施明显提高。我想起差不多20年前，我在主持医药卫生体制改革工作的时候，除了西藏和港澳台以外的所有省市自治区，我每个省至少去过一家县医院、乡镇卫生院和村卫生所，可以说走遍了全中国。当时的条件现在跟你们都难以描述，你们难以想象当时简陋的程度。这几年完全面貌一新，基本上都有比较齐全的基本卫生设施。
但是，在过去十年中也有一个问题，就是硬件设施提高了，医生和服务量的占比按人口计算也好，按投入比计算也好，都有所下降。这个方面社会上的评价也是褒贬不一。
2012年中国政府又开始推进公立医院的改革，工作重点主要放在废除以药养医方面。过去，医疗服务费很大程度上不是通过诊疗费用，而是通过药品加价来获取的。这一系列的药品定价和采购机制改革，全国各地都做了不同的探索和创新，各个地方都有不同的方法。过程非常艰难，因为要被社会和医生接受，被主管部门接受，都不是很容易。从深层次看，单纯从药价入手并不一定能够成为公立医院改革的突破口。药价问题、以药养医的问题可能是全面改革的结果，而不应该是突破口，不能是起点。
去年以来，中国政府机构改革力度比较大，涉及面比较广。其中一个重要的亮点就是成立了国家医疗保障局，把原来分散在各个政府部门的城镇职工、城镇居民医疗保险、生育保险，过去放在卫生部的新型农村合作医疗保险的责任，药品和医疗服务价格管理的职责，以及医疗救助职责，整合到作为国务院直属机构的国家医疗保障局。我认为这个改革还是非常好的。
在1998年推行的那一轮改革中，指导思想也是很明确的。当时中央领导一直说，我们的卫生部不能成为中国的总医院，应该是为中国老百姓监督管理医院的一个机构，不能站在医院的立场上，而应该站在人民的立场上管理监督医院。这就是我们当时的指导思想，也做了相应的制度安排，但是由于体制的原因，这些改革难以推行。
中国的体制从根本上讲是从计划经济脱胎而来的，所以作为医疗服务主要供给者的公立医院是个官办机构，它有行政级别，也是一个小政府。而当时监管医疗服务费用支出的是一个事业单位，类似于一个企业或者说社会组织。可以想见，一个社会组织管政府是管不了的，达不到管办分离的改革目标。1998年的时候，我们也没有办法做到这一点，因为顽固的行政级别很难打破。行政化的医保经办体制有名无实，等于社保机构变成了筹资和拨款的单位，起不到第三方支付的监管作用。面对比较强势的带有行政级别的公立医院，医保机构不能作为一个有选择权的购买者，它不是购买服务，因为服务是计划分配的，不买也得买。
医疗服务的提供和医疗费用的支出应该分离，实现外部制衡，就是西方教科书上所谓的第三方支付监督机制。我们认为，国家医疗保障局成立以后，为最终实现社会医疗保险社会经办和治理的体制奠定了基础，也向建立全国统一的社会保险机构服务平台迈进了一步。从目前各地医疗保障成立的情况看，我们进一步深化改革有了很好的起点。因此，1998年建立社会保障体制时提出的社会保险制度和管办分开的原则，通过这一轮的改革有望得到实现。同时鼓励商业保险的发展和商业保险经办机构来管，由商业机构代办社会医保业务，这样逐步实现社会医保、社会经办的目标。
我2003年以后就没有再分管医疗保障和医药卫生体制改革的工作，所以这只是我自己一直观察这项改革的粗浅认识。2003年以来，医疗卫生体制改革其实也是多番起伏的，尽管我也密切关注，但是因为不在这个位置上，也是很难深刻理解其中的复杂性和艰巨性。今天与会的中美专家都是有全面的医疗卫生体制改革研究积累的，希望大家各抒己见，畅所欲言，我只是抛砖引玉。今天我来主要是向各位学习的。
祝今天的研讨会圆满成功，谢谢大家！
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